日本に透析患者に推奨される栄養状態評価NRI-JHについて

こんにちは、腎リハラボへようこそ。理学療法士の優です。今回は、“透析患者の栄養状態を評価するにあたり、日本における最良の方法は何か”について話していきたいと思います。血清アルブミンやGNRIなど、透析患者の栄養状態を評価する指標はいくつもありますが、日本人の透析患者に対しどの方法が良いのか、関心を持つ人も増えてきています。それでは始めていきましょう。

紹介する論文はコチラ！

” A new nutritional risk index for predicting mortality in hemodialysis patients: Nationwide cohort study”

Eiichiro Kanda, et al. PLoS ONE 14(3): e0214524

今回はこの流れに沿って進めていきたいと思います！

背景
方法
結果
まとめ

1. 背景

透析患者に高い割合で低栄養状態が認められるとの報告がなされている
Kopple JD. McCollum Award Lecture, 1996: protein-energy malnutrition in maintenance dialysis patients. Am J Clin Nutr. 1997; 65(5):1544–57
Mehrotra R, Kopple JD. Nutritional management of maintenance dialysis patients: why aren’t we doing better? Annu Rev Nutr. 2001; 21:343–79
Kalantar-Zadeh K, et al. Malnutrition-inflammation complex syndrome in dialysis patients: causes and consequences. Am J Kidney Dis. 2003; 42(5):864–81

PEWは体内の蛋白質および脂質が減少した状態で、死亡/合併症/ADL低下と関連する
Fouque D, et al. A proposed nomenclature and diagnostic criteria for protein-energy wasting in acute and chronic kidney disease. Kidney Int. 2008; 73(4):391–8

予後改善のために、PEWの早期発見と栄養状態への介入が必要とされている
Ikizler TA, et al. Prevention and treatment of protein energy wasting in chronic kidney disease patients: a consensus statement by the International Society of Renal Nutrition and Metabolism. Kidney Int. 2013; 84(6):1096–107

神田英一郎. 透析患者の低栄養.日腎会誌 2019；61（5）：590‒595

日本の透析患者の平均(2014)：血清Alb値は3.60g/dL、血清TC値は154.7mg/dL
Masakane I, et al. Annual Dialysis Data Report 2014, JSDT Renal Data Registry (JRDR). Renal Replacement Therapy. 2017; 3(18):1–43

上記PEWの基準で推定される日本透析患者(2014)の該当割合は

1 ) 血清Alb値3.8g/dL未満： 67.5%

2 ) 血清コレステロール値100mg/dL未満： 6.1%

これら2つの基準についての患者の分布におけるばらつきは、それぞれの基準は違う機序でPEWを診断している可能性があることを表しています。つまり、日本の透析患者におけるPEW診断の基準について参照値が必要とされていると考えることが出来ます。

この研究の目的は、日本透析医学会統計調査(JRDR：JSDT Renal Data Registry)のデータを用いて、PEWの概念に基づき、予後不良な透析患者をスクリーニングし、予後予測の為の新しい栄養リスク評価指標を作成することとなっています。

2. 方法

2008～2009年のJRDRデータが使用し、1年予後に関連する主要なリスクファクターが特定され、新しい評価指標が作成されました。そして、その新しい評価指標の予後予測能の正確さも、この研究の中で同時に評価されています。

3. 結果

Alb値の低下は総死亡の上昇と関連し、カットオフ値は若年者3.7g/dL、高齢者3.5g/dL

TC値と総死亡はU字型に関連し、低値を示したのは130mg/dL～220mg/dL

Cr値の低下は総死亡の上昇と関連し、カットオフ値は若年女性9.7mg/dL、高齢女性8.0mg/dL、若年男性11.6mg/dL、高齢男性：9.7mg/dL

BMIの低下は総死亡の上昇と関連し、カットオフ値は20kg/m²

各項目は、コックス比例ハザードモデルに基づいてリスクスコアが以下のように決められました。

BMI：20以下は3点
Alb値：若年者3.7および、高齢者3.5未満は4点
TC値：130未満が1点、220以上が2点
Cr値：若年男性、高齢男性、若年女性、高齢女性それぞれが11.6、9.7、9.7、8.0未満は4点

NRI0-7点を低リスク群、8-10点を中等度リスク群、11点以上を高リスク群に分けた総死亡リスクの比較は、低リスク群と比較し中等度リスク群で1.96倍、高リスク群で3.91倍

4. まとめ

この研究で、本邦の透析患者におけるPEWの基準は異なることが明らかになりました。そして、新しい栄養状態評価指標であるNRIにより判別した低栄養患者は死亡リスクが高い結果となりました。

低栄養の早期診断および介入は増悪を予防できるため、栄養状態について定期的な調査がなされるべきである
KDOQI. Clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. K/DOQI, National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2000; 35(6 Suppl 2):S1–140

臨床においてすべての透析患者にすべての栄養状態の評価を行うことはとても困難であり、まずハイリスク患者をスクリーニングし、それから様々な評価を行い、最終的に低栄養状態にあると診断されます。

そのためのスクリーニング指標として今回のNRI-JHが有用であると考えられます。以下に評価表および簡易版もございますのでご参照ください！

NRI-JH

神田英一郎. 透析患者の低栄養. 日腎会誌 2019；61（5）：590‒595．

簡易版NRI-JH

加藤明彦, et al. 慢性透析患者における低栄養の評価法. 透析会誌 52（6）：319～325，2019

最後までご覧いただき、ありがとうございました！

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